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護理安全 | 手術(shù)室不良事件實例分析手術(shù)室是醫(yī)院實施手術(shù)和搶救病人的重要科室，在手術(shù)室護理工作中，任何疏忽都可能造成病人的死亡、殘疾、組織器官損傷等嚴重后果。而通常情況下，其中很多問題是可以預(yù)防的。 案例一：消失的沙帶 一例術(shù)前診斷急性、闌尾穿孔的病人，晚上入手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。因為考慮是闌尾穿孔，所以洗手護士只安排實習(xí)同學(xué)上臺洗手，其間添加紗布5塊。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為腸病變（克隆�。栊心c切除。于是巡回護士通知副班護士過來加班。副班護士上臺后又加5塊，加上原有的，臺上紗布總共為20塊。關(guān)腹前清點用物時發(fā)現(xiàn)一塊鹽水紗布上的紗帶不見了。醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果，大家共同參與查找仍然未見紗帶，最后常規(guī)關(guān)腹，病人返回病房。 教 訓(xùn) 1.實習(xí)學(xué)生不能單獨上臺行洗手護士職責(zé)，必須有帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督，這個案例中，無論實習(xí)同學(xué)有無過錯，帶教老師都需負一定責(zé)任。 2.有些崗位的執(zhí)業(yè)人員工作不負責(zé)任。分析那根紗帶遺留可能不在病人的腹腔內(nèi)，因為“醫(yī)生重新進腹腔尋找，找了二次仍無結(jié)果”，這時的醫(yī)生的“尋找”應(yīng)該是非常認真的，沒找著，說明不在腹腔內(nèi)�？赡苁菑S家的產(chǎn)品質(zhì)量有缺陷，紗帶開始就不在紗布上。但折疊紗布和打包的人卻沒有發(fā)現(xiàn)，且洗手巡回護士在清點用物時也沒發(fā)現(xiàn)就使這成了無頭案。 3.對這類事件的處理，最好就是預(yù)防其發(fā)生，清點用物時仔細檢查有無紗布帶的卻無、松動，上臺的物品，洗手護士要做到心中有數(shù)，取出腹腔時要及時檢查，以及時發(fā)現(xiàn)問題。 4.本案例中存在術(shù)中更換洗手護士的情況，實際工作中這種情況還比較普遍，例如人員的臨時調(diào)動、術(shù)中的換飯等等，就存在了很多安全隱患，例如本案例中紗布交接存在的問題，使用中的紗布、腦棉等物品有時就不能詳細交接。所以對較大的手術(shù)、用物多且復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)避免洗手護士術(shù)中的更換，對不可避免的更換，必須嚴格執(zhí)行術(shù)中的交接班制度，加強加班者和接班者的責(zé)任心，明確所承擔(dān)的責(zé)任，以避免不良事件的發(fā)生。 案例二：遺漏的棉球 一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后，骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。 教 訓(xùn) 1.現(xiàn)在胃腸道手術(shù)中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些醫(yī)院使用的棉球沒有清點數(shù)量，只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士，由護士扔進污物盆里。而一些醫(yī)院要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避免了棉球的遺漏。 3.手術(shù)室護士在手術(shù)中重要的是加強責(zé)任心和防范意識，一個辦法是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用后跟換。巡回護士也要及時提醒。 案例三：不見的管帽 夜班來了一例剖腹探查病人，術(shù)中證實為乙狀結(jié)腸腫瘤，即行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)并常規(guī)放置皮管引流。引流放好后醫(yī)生要求馬上連接引流袋。當(dāng)時護士正在做關(guān)腹前清點工作，于是醫(yī)生直接從器械臺上拿走了引流袋連接引流管。護士在關(guān)腹后再次清點時，突然想起引流袋的帽子沒有取回，急問醫(yī)生。醫(yī)生說沒看見（合格的引流袋包裝，接頭處都有一個相連的蓋帽）。手術(shù)臺上尋找不到，只好重新探查腹腔，結(jié)果仍未找到。手術(shù)延遲了1個多小時，最后由醫(yī)生簽字關(guān)腹。 教 訓(xùn) 1.醫(yī)生直接從器械臺上拿用物，護士應(yīng)提醒他們這樣做可能會造成清點時出錯，直接讓他們拿回來。對于引流袋，都應(yīng)由洗手護士親自遞給醫(yī)生，如果當(dāng)時沒空給他們的話，會讓他們先用血管鉗夾閉，上面的小帽由洗手護士扔進污物盆里或和巡回護士一起清點。如果當(dāng)時是在清點東西，可以清點完某一樣物品后馬上提供引流袋，再接著點其他的物品，不至讓醫(yī)生等太久。 2.醫(yī)生直接拿走手術(shù)用物，洗手護士沒有來得及查看及清點，雙方都有責(zé)任，作為手術(shù)醫(yī)生，對于物品清點的重要性應(yīng)該有很清楚的意識，而洗手護士在手術(shù)臺上應(yīng)該盡量避免差錯的發(fā)生。 3.醫(yī)療差錯事故處理辦法中規(guī)定，由于尋找手術(shù)物品影響手術(shù)進行超過30分鐘者應(yīng)定為差錯。如 “物品在體內(nèi)找到主要責(zé)任由醫(yī)生承擔(dān)” ，“物品在體外找到主要責(zé)任由護士承擔(dān)”。這明確表明了在手術(shù)物品管理中，醫(yī)生、護士的責(zé)任缺一不可，并且護士重點負責(zé)手術(shù)切口外的物品管理，醫(yī)生重點負責(zé)切口內(nèi)或體內(nèi)，確保填塞的手術(shù)用物如數(shù)取出。但在實際工作中，物品不齊往往認為是護士的責(zé)任，清點物品是由巡回護士和洗手護士清點，忽略了手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)物品管理中的責(zé)任。本案例應(yīng)該算是差錯，雖然責(zé)任歸護士不合理，但出了這種事，護士和醫(yī)生都應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。 案例四：病理標(biāo)本混淆 患者劉某今日8:00在聯(lián)合麻下行全子宮切除術(shù)，患者王某于今日8:00在全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)同時結(jié)束，切下的病理標(biāo)本，洗手護士讓實習(xí)生裝袋并固定，由于實習(xí)生對病理標(biāo)本不熟悉，，誤將兩人的標(biāo)本裝錯袋內(nèi)，送入病理科做出的結(jié)果與手術(shù)病人切下的標(biāo)本不符。 原因分析 因手術(shù)快到下班時間，只想著手術(shù)趕快結(jié)束，切下的病理標(biāo)本沒及時裝袋，標(biāo)本袋也沒注明床號、姓名、標(biāo)本名稱、住院號，帶實習(xí)生時沒有做到放手不放眼，讓實習(xí)生單獨去操作。 防范措施 （1）洗手護士在配合手術(shù)過程中，要集中精力，凡在手術(shù)患者體內(nèi)取下的組織，器官與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標(biāo)本，洗手護士負責(zé)術(shù)中妥善保管切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標(biāo)本袋姓名、標(biāo)本名稱、住院號是否齊全準確，無誤后存放柜內(nèi)并做好登記，每日下午由洗手護士與病檢單和標(biāo)本袋上標(biāo)簽逐一核對無誤后及時送病理科。 （2）帶教實習(xí)生時必須要有責(zé)任心，做到放手不放眼，實習(xí)生沒有單獨操作的權(quán)力。 案例五：氣壓止血帶使用不當(dāng) 一例三踝內(nèi)固定手術(shù)，使用氣壓止血帶。術(shù)中止血帶共使用3次。壓力均為80kpa。時間分別為60分鐘/60分鐘/30分鐘。充氣間隔時間分別為8分鐘、5分鐘。由于手術(shù)不順利，耗用時間較長，巡回護士建議止血帶間隔15分鐘后充氣，沒有得到醫(yī)生同意。術(shù)后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。 討 論 1. 醫(yī)生明顯違反操作規(guī)程，護士應(yīng)該怎么做？ 2. 護士應(yīng)如何和醫(yī)生在術(shù)中及時溝通？溝通無效時護士應(yīng)該怎么做？ 3. 發(fā)生這樣的差錯，護士應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任嗎？ 教 訓(xùn) 1.醫(yī)生違反操作規(guī)程，護士有權(quán)利提醒和拒絕，就如病房醫(yī)生開錯醫(yī)囑，我們有監(jiān)督的權(quán)利和義務(wù)，如果醫(yī)囑錯誤，護士照舊執(zhí)行，出了問題還是護士的錯誤，因為我們是最后的執(zhí)行者。手術(shù)室護士有權(quán)制止，若是醫(yī)生強行要操作時應(yīng)及時通知護士長或更高層的管理人員，更好的保護自己。 2.護士應(yīng)在術(shù)中止血帶離放氣10分鐘前及時與醫(yī)生溝通，讓其有所準備與處理，做好傷口局部加壓止血，準備好充足的紗布等物品，放松止血帶并等待，并強調(diào)自己的理由，舉具體實例來提醒他們注意避免發(fā)生意外。溝通無效時，護士應(yīng)該向護士長報告。護士長及時出面協(xié)調(diào)，再不行，只能逐級上報！病人安全第一。 3.這個事情如果病人追究，若是護士依照醫(yī)生說的去做而不制止的話，護士應(yīng)承擔(dān)一定責(zé)任，一是口頭醫(yī)囑，你沒有證據(jù)保護自己；二我們自己知道操作原則，明知道違反而不拒絕，我們肯定有責(zé)任。若醫(yī)生不聽護士勸告而自行操作，責(zé)任不在于護士。 4.檢討當(dāng)時綁扎止血帶時，是否平整，是否有異物附著于皮膚，止血帶壓力是否過大？ 5.工作中也存在這樣的情況，巡回護士忘記計時或忘記提醒醫(yī)生定時放止血帶，如果因此發(fā)生不良后果，護士也必須承擔(dān)一定責(zé)任，這就必須加強護士的責(zé)任心，提高安全意識。 |
